医圣-第4章
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∫乙噪跫∫陨系木猜鑫茫苣诟┪窝 Ｆ苣诟┖笠⒓凑雇ㄆ挂┪锩稚⒌搅讲嘀埽苷衬さ拿秆芪杖胱笮摹Ｐ哪谧⑸渫揪兑自斐尚募 ⑿哪谀に鹕恕＝昀词笛檠芯咳衔脑喔此罩猩錾舷偎刈罴鸭亮课�2。1～14。0ｍg，可明显增加冠状动脉的灌注血流量。但应注意如此大剂量也是肾上腺素毒性反应的剂量，可能引起心肌细胞收缩带坏死，损害心肌和血管，复苏后产生胸腹痛、一过性高血压和肺水肿。还可注射10％葡萄糖酸钙或3～5％氯化钙10ｍl，使心肌张力增强。然后将两片用盐水蘸湿的（或用盐水纱布包裹的）电极板分别紧贴在左右心室壁，用5～90瓦秒（焦耳）直流电电击去颤＇图4＇。一次电击无效时，可继续按压，并重复注射拟肾上腺素类药物，再次电击去颤。必要时可提高电压。去颤成功后常自动恢复心跳，或经过心脏按压后复跳。反复电击无效时，应加用5％碳酸氢钠200～300ｍl，或11。2％乳酸钠100～200ｍl，以纠正缺氧后的酸中毒，必要时可反复注射。同时，可在心室内注射1％普鲁卡因5ｍl，或利多卡因100ｍg，或普鲁卡因酰胺100～200ｍg，以减低心肌的应激性。此外，应注意循环量是否充足，考虑加快输血，甚至动脉输血，并可直接经主动脉加压注射血液，以灌注冠状动脉。只要心肌对各种治疗有所反应，即应坚持抢救，不可轻易放弃。 在心跳恢复，血压逐渐稳定后，胸壁和心包切口即开始出血，应予仔细结扎止血，并冲洗心包腔和胸腔。在膈神经后侧作心包引流切口，缝合心包。在第8肋间腋后线作胸腔插管引流后，分层缝合胸壁。 ＇术中注意事项＇ 1。在发现病人神志昏迷，呼吸停止，脉搏和心音消失，以及听不到血压等症状后，即应当机立断，立刻进行胸外心脏按压和人工呼吸，切不可因为反复测听血压，更换血压计，另请别人检查，等候其他医师确诊，或等候心电图检查等而错过最宝贵的抢救时机。 2。进行抢救要沉着、冷静，随时观察病人变化，及时采取相应的措施（如决定输液、输血的量和速度，心内注射药物的时机、种类和剂量，判断是否应改作开胸按压，选择合适的时机电击去颤等等）。每一项措施及病人情况的变化，必须由专人及时按顺序详细记录，以便随时设计，修改抢救计划，并供事后总结经验。 3。进行胸外按压时应细致，忌暴力，以免造成肋骨骨折。在作心内注射时，针尖应刺在第4肋间胸骨左缘以外1。5ｃｍ处，以免损伤胸廓内动、静脉或刺破肺组织而造成胸腔内出血、气胸，或张力性气胸。 4。如在开胸切开皮肤时见有活动性出血，说明心搏并未停止，应即中止手术，严密观察。 5。心跳恢复后，有可能再度停搏或发生心室纤维性颤动，抢救人员应留在现场，严密观察。在心脏输出量减少之前就应加作心脏按压，维持血液循环，以免再次停搏。 ＇术后处理＇ 1。注意纠正低血压心脏复跳后，常因中枢神经系统功能不全、心肌收缩无力、血容量不足、呼吸功能不全、电解质紊乱、酸中毒或微循环衰竭等原因，出现低血压。应及时查明原因，针对各种情况进行治疗，以便维持有效的血液循环。升压药可以提高血压，但长期应用后会因增加脑、心、肾血管的阻力而加重安们的缺氧，应在血压回升稳定后及时逐渐减量直至停用。如脉压小、心音低、心率快而弱、末梢循环逐渐恶化和升压药的浓度要加大才能维持血压平稳时，可加用冬眠药物、硝普钠或苄胺唑啉（rｅgitinｅ）等血管舒张药，以改善微循环，增加内脏灌注，减轻心脏负担。有心力衰竭时，可用毛花强心丙（西地兰）等强心药物。 2。作好人工呼吸心跳恢复后，应作好人工呼吸，及早纠正缺氧，排除二氧化碳。如呼吸迟迟不恢复，即应考虑有脑水肿影响呼吸中枢。 3。预防和治疗脑水肿关系到心脏复跳后能否恢复神志，抢救最后能否成功的问题，须加重视。 ⑴降温：在开始抢救时，应及早用冰块降温，最好用冰袋或冰帽作头部选择性降温，使体温降至30℃～33℃，头部温度降至28℃。降温后脑组织代谢降低，耗氧减少，对缺氧状态较能耐受，脑水肿的发生也可减慢。心跳恢复后，脑组织缺氧还不能立即纠正，应继续降温，直至中枢神经功能恢复、听觉恢复并稳定后为止。 ⑵人工冬眠：冬眠药物亦可降温，并使小动脉括约肌松弛，降低末梢阻力，增加内脏血液循环。常用的冬眠药有：冬眠灵50ｍg、非乃根50ｍg、杜冷丁100ｍg合为一剂；或海特琴0。6ｍg、非乃根50ｍg、杜冷丁100ｍg合为一剂。一次可用一剂、半剂或更小量。小儿按体重计算，冬眠灵、非乃根、杜冷丁（1岁以内不用）各1ｍg/kg，海特琴0。01ｍg/kg。 ⑶脱水疗法：20％甘露醇（或25％山梨醇）250ｍl，或50％葡萄糖100ｍl快速静脉点滴，或肌肉或静脉注射速尿等脱水剂，以消除脑水肿。即使正常复苏后，输液量也应限制在1，500～2，000ｍl/d，以保持脱水状态，但应保持尿量在30ｍl/h以上。 ⑷控制抽搐：脑缺氧将引起功能障碍，出现昏迷、抽搐；而抽搐可增加身体耗氧，增加缺氧，加重心、脑的功能障碍，应积极控制。静脉或肌肉注射安定5～10ｍg或苯巴比妥钠0。1～0。2g可控制抽搐，但须注意避免呼吸抑制。 ⑸高压氧治疗：3个大气压环境下吸氧，可增加血氧张力15～20倍，减轻脑缺氧。但应避免氧中毒，增加周围血管阻力，反而减少脑血流量。 ⑹钙通道阻滞剂的应用：利多氟嗪（lidoflａzinｅ）较硝苯吡啶、尼莫地平更少引起低血压和产生心脏阻滞，临床用于脑保护，剂量为1ｍg/kg。 ⑺游离基清除剂：维生素ｃ、维生素ｅ、硒酸盐、l…蛋氨酸、氯丙嗪、异丙嗪等。 ⑻大剂量皮质激素：抑制血管内凝血、减低毛细血管通透性、维持血脑屏障完整、减轻脑水肿、稳定溶酶体膜。常用地塞米松，首次剂量1ｍg/kg，维持量0。2ｍg/kg…h。 4。纠正电解质紊乱缺氧将造成酸中毒、细胞外液低钠、低钙和高钾，必须纠正。常用的碱性缓冲药为5％碳酸氢钠，亦可用11。2％乳酸钠。 所需5％碳酸氢钠量（ｍl）＝＇正常ｃo2结合力（60容积％）－测得ｃo2结合力／2。24］…0。5…体重（kg） 先补充半量，然后按情况增减。 所需11。2％乳酸钠量（ｍl）＝＇正常ｃo2结合力－测得ｃo2结合力/2。24＇…0。3…体重（kg） 用法同碳酸氢钠。 5。肾功能不全的治疗 ⑴少尿期：限制进液量为500ｍl/d，热量2，000ｃａl，限制蛋白，只给碳水化合物和脂肪。如有高钾，可用碳酸氢钠或乳酸钠和葡萄糖及胰岛素促使钾离子进入细胞内，并用氯化钙对抗钾离子对心脏的抑制作用。严重少尿或无尿时，应作腹膜或血液透析。 ⑵多尿期：及时按尿量补充丢失的大量水和电解质。
心肺复苏术
心脏由于某些临时发生的原因，突然停止搏动或发生心室纤维性颤动，以致不能维持血液循环，尤其是中枢神经的血液供应，应该立即进行正确、积极的复苏抢救，不然病人将在短期内因全身缺氧而死亡。 图1胸外心脏按压及人工呼吸 21电极置于心尖部及肩胛下部 22电极置于心尖部及胸骨上部 图2心室纤维性颤动胸外电击去颤术 心肺复苏方法心跳、呼吸停止后，必须立即开始人工呼吸和心脏按压。最简单的人工呼吸是口对口有节律的吹气。吹气时，可用手捏鼻孔，如有条件，在维持口对口吹气的同时，赶紧准备气管内插管，接上麻醉机或呼吸机，使能吸入氧气，排出二氧化碳。 心脏按压分胸外按压和开胸按压两种。过去多作开胸心脏按压，近年来则大多首先采用胸外心脏按压。只有在胸外按压不见好转时才改用开胸心脏按压。在胸部严重外伤，发生心脏停搏时，宜作胸内心脏按压，以便同时解除可能存在的胸内损伤。在开胸手术过程中发生心脏停搏时，可立即进行胸内按压。在开腹手术过程中发生停搏时，则立即切开横膈作胸内心脏按压。 一、胸外心脏按压术 将病人仰卧于硬板床上或地上，头部不要高于心脏水平面，以利按压时增加脑部血流，双下肢抬高15°，利于下肢静脉回流，以增加心脏排血量。急救者站在病人左侧，右手示、中指并拢沿右侧肋缘触及与胸骨交界处，左手掌纵轴与胸骨体方向平行压在胸骨体下半部，右手压在左手上。急救者伸直手臂，借上半身力量，将胸骨下半部向脊柱方向有节奏地冲击性按压。这种动作可使胸骨向下塌陷3。8～5。0ｃｍ，使心脏间接受压，排空心内血液。在放松压迫时，胸骨又借两侧肋骨和肋软骨的弹性而恢复原位，心脏同时被解除压迫，加之胸内负压增加，静脉血即可回流至心房，以充盈心室。挤压次数应维持每分钟80～100次，与人工呼吸的比例为5∶1。挤压太快时，静脉血来不及充盈心脏又被挤了出来，反而达不到维持循环的效果＇图1＇。小儿胸壁软，活动度更大，应适当减轻挤压力量，仅用一只手掌，甚至几个手指即可，但每分钟挤压次数可增至100次。按压有效时，颈动脉或股动脉应能触及挤压时的搏动，病人面色好转，瞳孔缩小，血压重新听到，甚至恢复自主呼吸。只要按压有效，即应继续胸外按压，同时进行心内药物注射（见开胸按压术）。 如有心室纤维性颤动，可用胸外去颤器去除（简称去颤）。即将两个电极板涂上导电膏（或盐水纱布包裹）后，分别紧压在心前区和后胸左肩胛下区，以100～360瓦秒（焦耳）直流电电击去颤。后胸电极板有时也可放在胸骨上部＇图2＇。 （2）电极置于心尖部及胸骨上部 如能摸到心脏跳动，说明心脏已经复跳，即可停止按压；如果不见效果，应及时改用开胸心脏按压术。 二、开胸心脏按压术 病人仰卧。为了争取时间，皮肤可只作简单消毒或先不消毒，待心脏复跳后再补作消毒和铺单。自胸骨左缘至腋前线沿第5肋间切开胸壁进胸（因心脏已经停跳，切断血管并不出血，也不需止血），立即将手伸入切口，进行心脏按压；同时安置胸腔自动拉钩，扩开切口。如显露不佳，可将第5肋软骨切断，扩大切口。 31将手伸入左胸进行心脏按压 32单手按压法 33推压法 34双手按压法 图3开胸心脏按压术 图4心室纤维性颤动胸内电击去颤术 按压的操作方法有3种＇图3＇： 1。单手按压法术者站在病人左侧，右手握住心脏，拇指和大鱼际放在右室前侧，另4指平放在左室后侧。注意应使手指与心脏的接触面尽可能大，避免用指尖抓挤，以减少对心肌的损伤，甚至穿孔。挤压时应避免心脏扭曲，用力要均匀、有节奏，频率是每分钟60～80次。挤压动作宜稍慢，放松时应快，以利血液充盈。右手疲劳时可改用左手。 2。单手压向胸骨法术者右手拇指牢牢固定于切口前方，即胸骨上，其余4指放在左心室后方，将心脏压向胸骨纵隔面，有节奏地推挤。按压时，力的传导为右手掌指→左心室壁→室间隔→右心室壁→胸骨。相当于两个面的力量均匀压在室间隔。按压频率，成人每分钟60～80次。注意在按压时不要压心房，不要使心脏扭转移位，手指力量不要作用在心脏的一点上。每次按压完，要迅速放松，使腔静脉血充分回流入心房、心室。 3。双手按压法右手放在心脏后面，左手放在心脏前面，两手有节奏地按压和放松。这种方法适宜于按压较大的心脏。 心脏按压时不要切开心包，既有利于争取时间，又可减少心肌的损伤；但可在心脏前侧分开纵隔胸膜，使按压更为有效。如果心包外按压不能使心脏复跳，或如有心室纤维性颤动，作心包外去颤失败时，应在膈神经前方切开心包，直接按压心脏。 如果按压有效，可见心肌张力逐渐增强，柔软、扩大的心脏变硬、变小、心肌颜色由暗红转为鲜红。如有心室纤维性颤动时，肌纤维细小的颤动可渐变粗，最后甚至自动恢复心跳。此外，和胸外按压一样，可见面色好转，瞳孔缩小，呼吸恢复，并触及大动脉搏动，听到血压。 如果心室纤维性颤动不能自行复跳，则应作电击去颤。去颤前应先作按压，改善心肌缺氧，加强心肌张力，使颤动波由细颤变成粗颤。必要时，应用药物去颤。首先选用肾上腺素1ｍg静脉推注法，使颤动波由细变粗，再用2％利多卡因1～2ｍg/kg静脉推注去颤。如利多卡因药效不佳，可用溴苄胺和适量5％碳酸氢
