心内科笔记-第5章

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这里还要特别强调医院专科医生与社区全科（通科）医生的联防。现在很多人处于亚健康，当有疲劳、记忆力减退时，就要到医院去看，一个优秀的专科医生会给他开出综合性的健康处方，对其生活方式进行全面干预；但是很多人出了医院大门，又被工作生活的惯性卷进了旋涡里，这就急需社区医生干预和把关，由社区医生盯着他去实施健康处方。社区医生也有个轻重缓急，轻的不用老去看，打打电话监督就行。老百姓往往忽视自己身边唾手可得的社区医生，一点小病就上大医院，巴不得认识个大医院的名医为自己排忧解难，可越是大医院越是名医他就越忙，最正确的是选一个优秀的社区医生作为自己的“私人医生”，经常与他沟通。
医院专科医生与社区的全科医生的联盟，还有很重要的一点就是病人可获得连续性治疗而不至于医院开了药，制定好了方案，回到社区就都变了。其实社区的全科医生
和医院的专科医生是联盟关系，互相接班的关系。只有专科医生与社区全科医生在心血管疾病防治上认识一致，行动一致，才能保证心血管病防治实践的连续性。
一级预防最基本的措施是改变不健康的生活方式。　WHF宣布2002年世界心脏日的主题是“生命需要健康的心脏（　AHeart　for　Life）”，鼓励公众。
增加体育活动，提倡有氧代谢运动（走路、跑步、跳绳、骑自行车、划旱冰、球类等），提倡健康饮食与戒烟，特别推荐跳绳作为有氧代谢运动的简便方式在全球开展。
一级预防的重点有三个：干预血糖、干预血压、干预血脂。
对于血糖的干预，内分泌专家呼吁甚至应在非糖尿病的患者中进行早期识别与诊断代谢综合症。这些病人应接受强有力的行为干预，改变生活方式，对降压降脂的治疗更加强化。对于血压的干预，高血压患者的血压应控制在140/90毫米汞柱以下，但目前控制得最有成效的美国为27％，英国仅为6％，而对预后意义更大的收缩压的控制更差。干预血脂异常是一级预防的重中之重，也是贯穿五条防线始终的主线。心脏病学专家正在验证一个解读心脏保护的假说，这就是可能没有统一固定的目标胆固醇水平，而应综合考虑病人具有的危险水平，干预的是危险水平，而不是单一的血脂水平。有学者提出，“他汀就是新的阿司匹林”，对于已患冠心病的患者或高危人群，应广泛运用，但对于使用他汀类药物的争论仍有待于更多的临床实验证据来回答。目前对血脂异常的干预达标率很低，以他汀类药物为主线的调脂药用得太晚，太少，剂量太小，时间太短。50％的病人1年后停药，90％的病人5年后停药，以往接受介入治疗的病人合理使用他汀类药者不足四分之一。
第二条防线：防事件
发生心肌梗死、脑卒中等严重事件的基础是“不稳定斑块”及其破裂后引发的不同程度的血栓，前面说过，半数以上的事件并无先兆而突然发作，目前尚无预测手段。
防事件对于稳定斑块的患者（见于稳定性心绞痛）是保证其斑块继续稳定，不向不稳定的方向发展，对于不稳定斑块（见于不稳定心绞痛或急性心肌梗死）是促使其向稳定转化，防止发生心梗及脑卒中。
防事件的核心是两个“防”，第一是构筑一条调脂（他汀）防线，这会使原来稳的更稳，原来不稳的向稳定转化。他汀类药物除降脂作用外，可能具有另外附加的稳定斑块的作用，即通过改善血管内皮功能的作用、抗炎作用和抗栓等促使斑块稳定。第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老药阿司匹林，预防用量75mg至80mg每日1次，晚上睡前服。但在不稳定心绞痛或急性心肌梗死病发时，第一次阿司匹林剂量不应小于150mg，应将药片嚼碎服下，以便尽快起作用。“高血压理想治疗”实验结果表明，在满意控制血压的同时，每日服用阿司匹林75mg，可使心肌梗死的危险率降低30％左右，而不增加脑出血的危险，但可能使脑以外的其他部位出血，如胃肠出血增加两倍。
总体上讲，充分治疗高血压，联合使用小剂量阿司匹林对预防心肌梗死有益。但应注意两点：1、应在把血压控制在满意水平基础上联合使用阿司匹林。2、注意减少出血并发症，有溃疡病史者，尤其是老年病人应更加小心。目前抗栓治疗又有了新思路，对于不稳定斑块（临床表现为不稳定性心绞痛）单用阿司匹林不够，对于这些高危病人还应联合用上氯吡格雷。氯吡格雷副作用小，对胃刺激小，对减少白血球的威胁小。现在已成为冠心病介入治疗（　PTCA，球囊扩张支架）前后的常规用药。对于后果严重的静脉血栓栓塞和心房颤动的血栓栓塞，阿司匹林的疗效较差，不如华法林，但使用华法林时，一定要定期检测用药后的抗凝强度，采用的指标是国际标准化比率（　INR）。INR过高（》3。0），易出血；过低（